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診療サポート情報

心電図クイズ

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7

多発するリンパ節腫脹と心電図異常を指摘された34歳男性
診断は?治療は?

難易度1

[出題]
  • 旭川医科大学 内科学講座 循環・呼吸・神経病態内科学分野
  • 坂本 央

7

診断:房室解離,房室接合部調律,心臓サルコイドーシス

治療:ステロイド治療

解説

 初診時心電図ではRR間隔に多少の不整が見られて,心拍数58〜72/分。図3(T・U誘導を拡大表示)のはP波を示しているが(はQRS波に埋もれているP波を示す),PP間隔は一定(960ms)でP波の出現頻度は63/分である。P波とQRS波は無関係に出現し,QRS幅は90msと狭く,房室接合部調律と考えられる。房室接合部調律の出現頻度が洞調律の出現頻度に近いため,P波がQRS波の不応期の中で出現しており,心房の興奮が心室へ伝導されていないことで,房室解離を呈している。P波の出現頻度がQRS波の出現頻度より高くなっておらず,完全房室ブロックに伴う房室接合部補充調律ではない(P波がQRS波の不応期の外にあるときは心室へ伝導する)。
 頸部リンパ節生検にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め,病理組織学的にサルコイドーシスと診断された。心臓MRIでは心基部前壁中隔の心外膜側〜右室側などの心筋にガドリニウム遅延造影像を認めたが,FDG-PETにおいてもMRI遅延造影域の分布に一致した心筋への異常集積所見を認めた(図2)。新しいサルコイドーシスの診断基準1)では,ガドリニウム造影MRIにおける心筋の遅延造影所見とFDG-PETでの心臓への異常集積は,ともに心臓病変を強く示唆する臨床所見の主徴候となっており,本症例は心臓サルコイドーシス臨床診断群の基準を満たした。刺激伝導系が存在する心基部中隔に炎症を伴う活動性病変が存在していると判断し,ステロイド治療をプレドニゾロン30mg/日から開始。ステロイド治療開始1カ月後の心電図では房室接合部調律の出現はほとんどなくなり,心拍数62/分の洞調律で第T度房室ブロック(PR間隔225ms)は認めるが,房室解離所見はなくなった(図4)。その後,プレドニゾロンを10mg/日まで漸減。ステロイド治療前のFDG-PETでは頸部・肺門・縦隔などのリンパ節,肺野の結節性病変,心筋,肝臓,脾臓などの多臓器に異常集積所見を認めたが,治療開始1年後のFDG-PETでは異常集積のほとんどが消失していた(図5)。房室接合部調律による房室解離の再発や,房室伝導障害の進行はなく,非持続性心室頻拍の出現もなく経過している。

図3. 房室解離(初診時心電図T・U誘導)

図3. 房室解離(初診時心電図T・U誘導)

図4. ステロイド治療後心電図

図4. ステロイド治療後心電図

図5. ステロイド治療前後のFDG-PET画像

図5. ステロイド治療前後のFDG-PET画像

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