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- 女性のライフステージと子宮腺筋症（Vol.7 No.3 最新医学レポート）
2022年6月14日公開
女性のライフステージと子宮腺筋症
大須賀 穣先生
東京大学大学院医学系研究科
産婦人科学講座
教授
本コンテンツは、OG SCOPE Vol.7 No.3 最新医学レポート（2017年3月発行）の記事を一部再編集しております。
子宮腺筋症の歴史1）
現在、子宮腺筋症は子宮内膜症と別の疾患として扱われている。しかし、歴史的にみると当初は同一の疾患概念で扱われていた。
病理学的に初めて子宮腺筋症・子宮内膜症を記載したのは、Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 症候群でおなじみのウィーンの病理学者Karl Freiherr von Rokitansky（1804-1878）とされている。彼は1860年発行の論文で初めての子宮内膜症・子宮腺筋症に関する記述をしている。そこには、“子宮の線維状腫瘍には子宮内膜腺に似た腺様構造を含むものがある”と子宮腺筋症を記載している。さらに、子宮筋腫との違いについて治療の面からも言及し、“核出可能な被膜に覆われた線維状腫瘍と異なり、これらの腫瘍は子宮筋層に深く浸潤しているようであり、核出することはできない”と的確な表現をしている。また、“子宮内膜腺を含む腫瘍は卵巣にも存在しており、時折、嚢胞を形成する”と子宮内膜症についても記載をしている。
これより少し遅れて、アメリカ大陸ではバルチモアのカナダ人病理学者・婦人科医であるThomas Cullenが1896年に3例の子宮腺筋症の症例を報告し、初めて本疾患の臨床所見にも言及した。そこでは、“下腹部の激痛、2週間以上続く強い疼痛と多量の月経、凝血塊、直腸の重量感と疼痛”といった臨床所見が記載されている。病理学的には、主として子宮内膜側で子宮筋層が肥厚していること、および、子宮内膜と同様に腺細胞が間質細胞を伴いながら不規則に走行する平滑筋束のびまん性の肥厚の中に存在していることを記述している。これらの所見より、腫瘍の腺管は疑いなく子宮内膜から発生しているとしており、子宮内膜が筋層に浸潤する機序として子宮筋層の一部に生じた“裂け目”を介していることを示唆した。
Cullenは1920年の総説において、子宮内膜由来の病巣は子宮、直腸腟中隔、卵管、円靭帯、卵巣門、子宮卵巣靭帯、大腸、腹直筋、仙骨子宮靭帯、臍など下腹部の多くの臓器において認められることを報告しており（図1）2）、その図は現在の稀少部位子宮内膜症を考えるうえでも興味深い。
19世紀末から20世紀はじめにかけて、子宮腺筋症・子宮内膜症の発生機序については病理学的所見に基づいて種々の仮説が提唱された。中でも、優れた仕事をしたのはRobert Meyer（1864-1947）である。Meyerはハノーヴァーで生まれ、まずライプチッヒでWilhelm His（息子が心臓のHis束を発見）から医学を学んだ後、ストラスブルグではvon Recklinghausen やAschoffから医学を学んだ。30歳でベルリンに移り、婦人科病理医としてのアカデミックキャリアを積んだ。Meyerは子宮内膜症においてはIwanoffと同様に体腔上皮化生説で有名であるが、子宮腺筋症についてはCullenと同じく子宮内膜由来の説を提唱するに至った。
Meyerの特筆すべき点は、子宮腺筋症の由来を子宮内膜としたのみならず、子宮筋層への浸潤の機序として局所での刺激と慢性炎症が上皮に浸潤を促すと考えたことである（epithelial heterotopy）。この考え方は、現代の子宮腺筋症研究にもつながっている。
その後、第一次世界大戦により学問の中心は中部ヨーロッパからアメリカに移っていった。アメリカのSampsonは豊富な臨床的観察により子宮内膜症の移植説を唱え、1925年にendometriosisという用語をはじめて使用した。一方、ウィーン在住のオーストリア人Franklは同じ年に子宮腺筋症に対してadenomyosisという用語を作りだした。これ以降、子宮腺筋症は子宮内膜症と別の疾患として認識されるようになっていった。
子宮腺筋症の定義
子宮内膜組織が子宮筋層内に認められる疾患である。組織学的には肥大・過形成となった子宮筋が子宮内膜腺と間質を取り囲んでいる。
好発年齢、頻度、リスク因子
好発年齢は生殖年齢の後半である35～50歳。頻度は14～66％と、報告によりばらつきがある3）。これは、診断方法などの違いによると考えられる。最近の報告によると、経腟超音波による診断では婦人科外来における頻度は約20％で、年齢とともに上昇し40歳代では約30％に達するとされる。
リスク因子としては、出産回数、流産回数、子宮内掻爬術などがあり、子宮内膜の機械的刺激により子宮内膜が子宮筋層内に浸潤すると考えられている。子宮内膜症や子宮筋腫を合併することも多く、子宮腺筋症の6～20％に子宮内膜症の合併を、64％に子宮筋腫の合併を認める4）。合併の背景にはエストロゲン依存性という共通の病態が考えられる。
症状
過多月経と月経痛が主症状で、各々およそ60％と28％の患者にみられる5）。慢性骨盤痛を訴える患者もいる。過多月経は子宮内膜の面積の増加が関係しており、月経痛は子宮筋層内の内膜腺での出血による腺管の腫脹が関係していると考えられる。
子宮腺筋症と不妊症の関係については未だ議論があるが、近年の報告では子宮腺筋症が生殖補助医療（ART）の成績を低下させるなど、子宮腺筋症が不妊症の原因となることが示唆されている。その機序としては、子宮腔の拡大、変形、圧排などによる着床障害、圧迫による卵管の通過障害、junctional zoneの形成不全に伴う血流障害による着床障害などが考えられている。子宮腺筋症は妊娠中にも種々のリスクを抱え、流早産、胎児発育遅延、preterm premature rupture of membrane（preterm PROM）、産後大量出血のリスクが高まる6, 7）。また、子宮腺筋症切除術後の妊娠では、子宮破裂の頻度が高まると推測され、妊娠30週前後での自然破裂の報告が多い。よって、子宮腺筋症合併妊娠は手術既往の有無に関わらずハイリスク妊娠として慎重に経過を見ていく必要がある。
診断法
確定診断は摘出標本の病理学的診断によるが、日常臨床においては問診、内診、画像診断によって行われる。また、子宮内膜症と同様に腫瘍マーカーCA125がしばしば上昇し、補助診断として有用である。問診においては過多月経と月経痛が特徴的であり、内診においては子宮全体が硬く腫大して触知される。子宮筋腫が硬い結節として触知されるのと対照的である。また、月経直前の内診では子宮が柔らかく圧痛があることが多い。
画像診断では超音波検査とMRIが有用である。超音波検査では腫大した筋層内に直径2～3mm程度の低輝度小嚢胞を認め、これは拡張した腺管構造に相当する。また、子宮筋層内に高輝度～低輝度まで様々な線状の像を呈するが、子宮筋腫と異なり明瞭な筋層との境界をもたない。MRIはT2強調画像が有用で、junctional zoneの肥厚（＞12mm）、子宮筋層内の高信号の小嚢胞が認められる。一般に診断のための造影は必要ではない。
分類としては、子宮全体にわたるびまん性と一部に限局する結節性に分類するのが一般的である。他の分類として、子宮内膜から浸潤していると考えられるタイプ（intrinsic）、漿膜面から浸潤したと考えられるタイプ（extrinsic）などに分類する方法も提唱されている。
女性のライフステージに合わせた治療
子宮腺筋症は良性疾患であるので疾患の存在のみで治療の対象となることはなく、何らかの症状に対して治療を行う。その際に、症状の程度、年齢、挙児希望の有無などを総合的に判断することが重要である。挙児希望患者については子宮温存の治療、挙児が不要な患者には根治療法を勧める。
子宮温存治療としては薬物療法が第一選択で、手術療法は薬物療法が無効の場合などに行う。薬物療法*としては子宮内膜症と同様に、プロゲスチン製剤などを使用する。また、子宮内黄体ホルモン放出システムを子宮内に留置する方法も用いられる8）。
子宮を温存して子宮腺筋症病巣を切除する手術療法としては長田の方法9）、西田の方法10）などがあり、一般に開腹で行われる。手術としては難度が高く熟練を要する。術後は半年程度で妊娠許可となることが多いが、中には1年以上かかることもあり、術前に長期的な計画を患者とよく相談しておく必要がある。また、妊娠時の子宮破裂のリスクも少なくないため、妊娠した場合は注意深い観察が必要である。
今後の挙児希望のない場合には手術療法として子宮全摘術が勧められる。しかしながら、閉経後にはエストロゲン低下により子宮腺筋症は縮小し症状もなくなるため40歳後半では薬物治療により閉経に逃げ込む方法も考えられる。40歳以上では一般に心筋梗塞等の心血管系障害が発生しやすくなる年代でありこれを助長するおそれがあるため、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬は慎重に投与する必要がある11, 12）。
Cystic adenomyosis について
子宮腺筋症の一亜型と考えられ、子宮筋層内に通常は1cm以下の嚢胞状病巣をつくる。ほとんどが単発性である。初経開始後早期からの強度の月経困難を訴える若年型と妊娠出産を経験した後の30～40代での発症の2峰性を示し、若年型では子宮の側壁寄りに形成されることが多い。腹腔鏡もしくは開腹での病巣切除により治療する。
文献
- 1）大須賀穣：子宮腺筋症総論、大須賀穣監修、子宮腺筋症・子宮内膜症における最新の動向: 5-13, 日本臨牀社, 2011
- 2）Cullen T. S.: The distribution of adenomyoma containing uterine mucosa. Archives of Surgery 1: 215-283, 1920
- 3）Vercellini P, et al.: Adenomyosis: epidemiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 20(4）: 465-477, 2006
- 4）北脇城：子宮筋腫・子宮内膜症・子宮腺筋症の疫学. 百枝幹雄編集、子宮筋腫・子宮内膜症・子宮腺筋症診療マニュアル: 11-17, 診断と治療社, 2013
- 5）McElin TW, Bird CC: Adenomyosis of the uterus. Obstet Gynecol Annu: 3:425, 1974
- 6）Hashimoto A, et al.: Adenomyosis and adverse perinatal outcomes: increased risk of second trimester miscarriage, preeclampsia, and placental malposition. J Matern Fetal Neonatal Med 31: 364-369, 2018
- 7）Mochimaru A, et al.: Adverse pregnancy outcomes associated with adenomyosis with uterine enlargement. J Obstet Gynaecol Res: 41(4）: 529-533, 2015
- 8）日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会編：CQ217 子宮腺筋症の診断・治療は？．産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2014．日本産科婦人科学会: 82-84, 2014
- 9）Osada H, et al.: Surgical procedure to conserve the uterus for future pregnancy in patients suffering from massive adenomyosis. Reprod Biomed Online: 22: 94-99, 2011
- 10）Nishida M,et al.: Conservative surgical management for diffuse uterine adenomyosis. Fertil Steril: 94: 715-719, 2010
- 11）日本産科婦人科学会ほか編：CQ117 何歳まで服用可能か？．低用量経口避妊薬、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬ガイドライン（OC・LEPガイドライン）2015年版: 28-30, 日本産科婦人科学会, 2015
- 12）日本産科婦人科学会編：CQ702 慎重投与の説明は？．低用量経口避妊薬、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬ガイドライン（OC・LEPガイドライン）2015年版: 96-97, 日本産科婦人科学会, 2015
- ＊本邦ではジエノゲスト以外の低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、プロゲスチン製剤、GnRHアゴニストや子宮内黄体ホルモン放出システムには子宮腺筋症に伴う疼痛の改善の適応はありません。使用にあたっては最新の添付文書をご参照ください。