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- うつ病や周辺疾患の診かたとスクリーニング（Vol.9 No.3 最新医学レポート）
2022年5月17日公開
うつ病や周辺疾患の診かたとスクリーニング
藤澤 大介先生
慶應義塾大学医学部
医療安全管理部副部長
精神・神経科准教授
本コンテンツは、OG SCOPE Vol.9 No.3 最新医学レポート（2019年2月発行）の記事を一部再編集しております。
1．女性の心の不調
心の不調は男性より女性に多い。厚生労働省の疫学調査では、精神障害の生涯有病率は、女性で17.9%、男性は16.3%であった。つまり、女性の6人に1人は一生のうちに何らかの精神疾患にかかるということである。女性における気分障害（うつ病など）と不安障害の生涯有病率はそれぞれ11.6%、8.0%で、男性の1.5～2倍である。産婦人科を受診する可能性の高い女性特有の心の不調を表1に示した。
2．ライフサイクルに沿った女性の精神不調
摂食障害 摂食障害は、拒食、過食、不適切な排出（自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬乱用など）を伴う食行動に関する障害である。低体重を伴う神経性やせ症／神経性無食欲症、体重減少が顕著でない神経性大食症、むちゃ食い障害などがあるが、いずれも、体重の急激な増減に伴う月経不順で産婦人科を受診することがある。精神・心理専門家による支援が重要だが、過食行動に対しては選択的セロトニン再取り込み阻害薬が有用というエビデンスがある1）。 月経前不快気分障害 月経前不快気分障害（PMDD）は、月経前3～10日前に始まり、月経とともに減弱・消退する身体・精神症状である（表2）。治療には、生活指導（規則正しい生活、運動、禁煙・節煙、カフェインの制限など）、栄養療法（ビタミンB6、イソフラボン（大豆製品）の摂取）、薬物療法（低用量ピル、漢方、抗うつ薬など）がある2）。 産褥期うつ病・産後うつ病 周産期のうつ病は、抑うつ気分、焦燥感、児の発達や健康についての過剰な心配、母親としての自信喪失などが特徴で、セルフケアの低下（生活習慣の乱れ、アルコールや喫煙のハイリスク、医療アドヒアランスの低下など）、産後の育児困難、ネグレクト、児童虐待など、母体だけでなく児の生育にも重大な影響を及ぼすことから迅速な対応が必要である。小児科、精神科、保健師などの幅広いネットワークで支援する。 更年期の精神症状 更年期の身体・精神症状はうつ病と鑑別が難しいことも多いが、うつ病と断定できなくても、その可能性を否定できない場合は、（身体疾患への対応を行いながら）うつ病の治療を開始する包含的基準を採用する。過少診断に伴って治療の機会を逸することを避けるためである。 老年期うつ病 老年期のうつ病は抑うつ感情が目立たないために見落とされることが多い。感情の表出が少なく「ほほえみうつ病」などと呼ばれることもある。慢性的な不安や身体愁訴の高齢者ではうつ病を疑う。
3．うつ病の診かた
うつ病は、気分、認知（考え方）、身体、行動の領域にわたる症状をもたらし（図1）、QOL低下、治療アドヒアランス低下、身体症状の増強、生命予後の悪化、自殺リスクなどと関連する臨床上重要な問題である。
国際的な診断基準であるアメリカ精神医学会の基準3）では、表3の9つの症状のうち5つ以上の症状が2週間以上持続し、機能障害をきたした場合にうつ病（正式名称は大うつ病性障害）と診断する。5つの症状には、①の抑うつ気分、ないし、②の興味または喜びの喪失、のいずれかが含まれる必要がある。症状が5つ未満でも、機能障害が持続する場合は小うつ病や気分変調性障害（慢性うつ病）として治療の対象になる。
4．スクリーニングの重要性
うつ病患者は症状を自ら訴えることが少ないため、医療者側からの問診が重要である。そのために、診療の要所要所でスクリーニングを行うことが推奨される。例えば、初診時、重大な病気の告知後、初めての入院・退院時、治療の移行期（病状の進行）などである。
5．うつ病スクリーニングの方法
うつ病のスクリーニングは、中核の2症状を尋ねる2質問法（表4）4）の他、自己記入式評価尺度（アンケート）によるスクリーニングがある。うつ病の自己記入式評価尺度には、Center for Epidemiological Studies Depression Scale（CES-D）、Beck Depression Inventory（BDI）、Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9）、The Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report（QIDS-SR）、Zung Self-rating Depression Scale （SDS）など数多くが開発されているが5〜6）、感度・特異度に大きな差はないので、記入しやすさで選ぶとよい。特にQIDS-Jは厚生労働省のホームページからもダウンロードでき次節のような利点を有している。
6．QIDS-SR
QIDS-SR（自己記入式簡易うつ症状尺度）は16問の尺度（図2）で6）、職域でのスクリーニングや、大規模臨床試験などで採用されている。記入時間は5～7分である。睡眠や食欲に関する質問から始まっていて患者にとって答えやすいこと、症状の頻度・重症度のアンカーポイントが明確なこと、パブリックドメインで誰でも利用できること、などの点で優れている。
7．うつ病が疑われた場合の初期対応
うつ病が疑われた場合は、類似する身体疾患（貧血、電解質異常、高血糖、甲状腺疾患、副腎疾患、脳器質性疾患、薬剤性精神障害［例：ステロイド、ベンゾジアゼピン系抗不安薬など］）を除外した上で、初期対応を行う。
精神症状だけでなく、身体疾患に関して十分な情報提供が出来ているか、痛みなどの身体症状が十分に緩和されているか、などを評価する。使い慣れている薬剤があれば、初療医から抗うつ薬などを処方してもよい7）。初期対応で改善しない場合は精神・心理専門家に紹介する。
文献
- 1）Aigner M, Treasure J, Kaye W, Kasper S. WFSBP Task Force On Eating Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry （WFSBP） guidelines for the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry 2011;12:400-43
- 2）日本産科婦人科学会. 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2014
- 3）American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2013（日本精神神経学会監修. DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院:2014）
- 4）Siu AL, and the USPSTF, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, et al. Screening for Depression in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016;315:380-7
- 5）小原美樹、大庭さよ、高野知樹．うつ病自己評価尺度．精神科臨床評価マニュアル2016年版（臨床精神医学.2015;44増刊号:359-367）
- 6）藤澤大介, 中川敦夫, 田島美幸, 佐渡充洋, 菊地俊暁, 射場麻帆, 渡辺義信, 山口洋介, 舳松克代, 衛藤理沙, 花岡素美, 吉村公雄, 大野裕. 日本語版自己記入式簡易抑うつ尺度（日本語版QIDS-SR）の開発.ストレス科学 2010;25:43-52
- 7）Li M, et al. Evidence-Based Treatment of Depression in Patients With Cancer. J Clin Oncol 2012;30:1187-1196