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- 岩手医科大学 編 Q2
心電図クイズ
岩手医科大学 編
健診異常で受診した59歳の女性
難易度
- 出題：
-
- 岩手医科大学 内科学講座 循環器内科分野 病院診療医
沼﨑 大諄 先生
- 岩手医科大学 内科学講座 循環器内科分野 病院診療医
- 症 例
- 59歳，女性
- 主 訴
- 健診異常
- 現病歴
- 数年前から健診で心電図異常を指摘されており，精査目的に近医を受診した．明らかな自覚症状は認めなかった．来院時の12誘導心電図を図1に示す。
- 既往歴
- 高血圧
- 家族歴
- 特記事項なし
- 内服薬
- なし
- 身体所見
- 血圧127/71mmHg，脈拍90回/分，不整，身長158cm，体重43kg，下腿浮腫を認めない。
- 胸部聴診
- 心音不整を認める。明らかな心雑音は聴取しない。
- 血液検査
- WBC 4,100/µL，RBC 428×104/µL，Hb 14.0g/dL，Ht 42.3%，Plt 17.2×104/µL，Alb 4.2g/dL，AST 28U/L，ALT 28U/L，
LDH 292U/L，Na 140mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 106mEq/L，NT-proBNP 850pg/mL，TSH 0.87µIU/mL，FT3 2.63pg/mL，FT4 1.11ng/mL
心房細動，軸変化
心房中隔欠損症に伴う右心負荷所見
解 説
本症例の心電図所見と診断について
本症例の心電図では，明らかなP波を認めず，RR間隔は不規則である。したがって，心房細動と診断できる。また，本症例ではQRS軸に注目すると，右軸偏位を示している。右軸偏位は，右室肥大，右室負荷，左脚後枝ブロック，側壁心筋梗塞などで認められることがある。
胸部誘導のR/S移行帯に注目すると，本症例では移行帯が通常より左方へ偏位しており，時計回転を認める。時計回転とは，標準12誘導心電図の胸部誘導V1～V6において，QRS移行帯（R波高がS波深度と同等，またはR/S比が1以上となる誘導）が左方（V5～V6）へ遅れる所見である。通常，移行帯はV3～V4に認められる1）。時計回転は，右室拡大，右室肥大，慢性肺疾患などに伴って認められることがある。本症例では，時計回転も右心負荷を示唆する所見と考えられる2）。
以上より，本症例の心電図診断は，心房細動，右軸偏位，時計回転である。これらを合わせて評価することで，背景に右室負荷を来す病態が存在する可能性を考える必要がある。
成人で心房細動と右室肥大所見を同時に認める場合，肺高血圧症，慢性肺疾患，慢性血栓塞栓性肺高血圧症，弁膜症，先天性心疾患などが鑑別となる。特に，心房中隔欠損症では長期間の左→右短絡により右房・右室の容量負荷が持続し，右房拡大，右室拡大，心房性不整脈をきたすことがある3）。
本症例の経過と治療について
本症例では，心エコー図検査で心房中隔欠損症を認め，右室拡大，右室圧上昇，両心房拡大を伴っていた。心房細動に対してはカテーテルアブレーションを施行したが，その後再発を認めたため，現在はレートコントロールを中心とした治療方針としている。
心房中隔欠損症に対しては，各種検査上閉鎖適応があると判断し，経皮的心房中隔欠損症閉鎖術を施行した。
文献
- 1）Aro AL, et al. Heart Rhythm. 2014; 11: 2254-2260.
- 2）Krintratun S, et al. J Clin Med. 2025; 14: 4750.
- 3）Morton JB, et al. Circulation. 2003; 107: 1775-1782.
