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- 思春期女性の月経困難症ー大学病院の思春期・月経相談外来にてー（Vol.10 No.3 最新医学レポート）
2021年10月1日公開
思春期女性の月経困難症
－大学病院の思春期・月経相談外来にて－
白土 なほ子先生
昭和大学医学部
産婦人科学講座 講師
本コンテンツは、OG SCOPE Vol.10 No.3 最新医学レポート（2020年3月発行）の記事を一部再編集しております。
はじめに
月経時あるいは月経直前より強い下腹部痛や腰痛が始まり、月経に随伴して起こる病的症状が月経困難症（dysmenorrhea）と定義されている1）。
月経困難症は器質的疾患の有無により器質性月経困難症と機能性月経困難症に分けられる。思春期女性は成熟期、そしていずれ迎える閉経までの約40年間、月経困難症や月経前症候群などさまざまな月経随伴症状を感じる中で生活する可能性がある。大学病院の思春期外来には、アスリートも悩ます機能性月経困難症、性分化疾患を含めた器質性月経困難症、月経前不快気分障害に分類される重症な月経随伴症状の患者などが来院することがある。思春期外来における、患者・家族への適切な対応と治療について臨床的視点から述べる。
当院の思春期外来の現状
月経困難症状に月経前症候群の症状を合わせて月経随伴症状という。日常生活に支障をきたす程度の月経随伴症状は思春期女性の30～50％以上に認められ、月経困難症は一般思春期外来を訪れる女性の約20～40％を占める2）。2019年5月までに当院の思春期・月経相談外来を5回以上受診した273名の月経関連の主訴とそれぞれの割合を図1に示す。続発性・原発性無月経159名、月経随伴症状55名（20.1％）、月経不順27名、若年妊娠5名、早発思春期2名、その他25名であった。月経随伴症状を認めた患者55名のうち、21名（7.7％）が月経困難を主訴として来院しており、大学病院の思春期外来では月経困難症状のみで受診する患者は少ないことがわかった。一方、性分化異常を示した39名は内外性器異常、Turner症候群、46,XY性分化疾患などであり、内外性器異常のうち40％は月経困難症状を示していた。器質的疾患がある場合、月経困難症を念頭におくべきである。また、Child Cancer Survivor、若年精神疾患、若年膠原病、若年脳外科疾患など他科の合併症を有する疾患患者は、当科思春期外来を直接初診するばかりではなく、小児科・小児外科からの移行医療依頼、内科・小児精神科などから精査と疼痛コントロールを目的として、女性のヘルスケアに配慮して専門医に依頼する症例が増えている現状がある。
思春期の機能性月経困難症の病態
機能性月経困難症は思春期特有の症状であることも多く、成熟すると症状が軽快する可能性があるため、病態を理解することが大切である。
- 1. 月経血の流出障害によるもの：未発育の子宮内腔に月経血がたまり、硬く閉鎖した頸管を通過する際の刺激によって起こる3）。
- 2. プロスタグランジン（PG）産生亢進によるもの：子宮内膜にPGF2α、PGE2などPGが分泌期後期から月経時に過剰に産生、分泌されることにより子宮筋が収縮、血管は攣縮し、子宮筋の虚血が起こり月経痛を引き起こす。またPGは血中に移行し、月経随伴症状である動悸、めまい、頭痛などの心・血管症状、悪心・嘔吐・下痢などの消化器症状をも引き起こす4,5,6）。初経が12歳頃発来し、その後に規則的な排卵周期が確立されるまでには半年～2、3年かかるため、PGによる月経困難症は14～15歳頃から始まる2）。
思春期の器質性月経困難症の病態
思春期は心因的要因のみならず、器質的疾患も念頭におく必要があるため、解剖や性分化過程など理解しておくことが大切である。
- 1. 子宮奇形：性分化過程の異常により子宮奇形（子宮低形成、単角・双角・副角・重複・中隔子宮など）、腟部奇形（腟中隔・腟欠損・腟閉鎖など）が発症する。機能性の子宮が存在する場合、腟閉鎖・腟横中隔などにより、月経血が滞留し月経モリミナ現象をきたし、腟部・子宮の伸展痛及び月経血の腹腔内への逆流による腹膜刺激・月経困難症状を起こす2）。
- 2. 子宮内膜症：多くは成熟期の疾患とされているが、月経血の腹腔内への逆流は内膜症の誘因ともなる。また過多・過長月経、骨盤痛を伴う場合、思春期から月経困難症の原因になりえる。
- 3. 骨盤内癒着：性行為感染症などによる骨盤内感染、子宮内膜症なども念頭に置く必要がある2）。
昭和大学医学部産婦人科での思春期女性の診断手順
思春期での自覚所見・他覚所見の聴取（表1）2）
- 1. 問診：自覚症状の正確な把握のため、患者との信頼関係を築きあげながら症状を聴取する。性交渉時の症状の有無などは付き添いがいるようであれば、他覚症状をとる際、患者を付き添いと隔離した状態で聴取する。初経直後より月経困難症を発症することがあり、疼痛部位や腰痛の有無、疼痛の性状、間欠的か持続的かも確認する。自験例では、思春期の場合には慢性骨盤痛、性交時痛、排便時痛などを合併することは少ない。当院では、月経随伴症状の把握と客観的評価のため複写式症状記入基礎体温表の記入を勧めている。
- 2. 身体的診察：患者は緊張していることが多いため、コミュニケーションをとりながら視診、触診を行う。場合により思春期の二次性徴の確認、診断のためTanner分類で評価する。
- 3. 器質的疾患を鑑別するため：内診、直腸診、超音波検査にて子宮・付属器・泌尿器系の診察を行う。性交渉未経験の場合、超音波検査は経会陰、経直腸、または経腹で行う。
- 4. 子宮内感染が疑われる場合：腟部培養検査やクラミジア抗原検査を行う。
- 5. 血液生化学検査：炎症所見を調べ、基礎体温表を参考に下垂体-卵巣系のホルモン検査を行い、内分泌環境を把握することも重要である。
- 6. 器質的疾患が疑われる場合：MRIなどの画像診断を行う。子宮内膜症を疑う場合にはCA125など腫瘍マーカーを測定するが、月経時をさける。
昭和大学医学部産婦人科での思春期女性の月経困難症の治療
診断手順に従い器質的疾患が否定された場合、1.面接、2.生活改善、3.投薬治療を行う。
- 1. 面接：問診を行い、他覚所見を確認後、器質的疾患がないことを伝える。次に、月経困難症は、適切な加療で症状が軽快する可能性が高いことを説明し、不安を取り除くとともに、将来的な妊娠出産についても前向きな展望を伝える。
- 2. 生活改善：規則的な生活・低脂肪食・高ビタミン食・運動・温熱療法は効果がある7）。必要に応じ養護教諭や担任と連絡をとり、休息がとれるよう指導することもある。一方、月経困難への恐怖と心理的ストレスの軽減も大切であり、長時間の心理療法が必要な場合には小児科・精神科・心療内科などと併診することも重要である。
- 3. 投薬療法：頸管狭窄、子宮発育不全などに伴う機能性月経困難症には抗コリン作用薬、子宮収縮抑制薬を月経前より投与する。また漢方療法を希望する患者も多く、漢方治療は血液循環を改善することにより月経困難を改善すると考えられている2）。次に非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDｓ：non-steroidal anti-inflammatory drugs）も併用する。
これらも無効な場合は経口避妊薬なども有効なことが多いが、日本では15歳以下の患者にはあまり処方されていないのが現状である。思春期に おいても子宮内膜症の報告はあり、NSAIDｓ、OC（oral contraceptive）*、LEP（low dose estrogen progestin）が推奨される。スポーツ競技、行事などの妨げとなる場合は、月経時期を移動させるためにOCを使用することもある。NSAIDs、LEPは月経困難症に保険適用がある8）。 - 4. 器質的疾患がある場合：手術療法を選択する場合もある。当院で経験した性分化疾患で手術により月経困難症状が改善した症例は、陰唇癒合、腟閉鎖、OHVIRA（obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly）症候群などがある。いずれの症例も術後、年に3回程度、術後再癒合の有無を確認するとともに、月経困難症状の再燃の有無の確認のため、外来にて経過観察をしている。
- *：OCは月経困難症の適応を有していません（2021年7月時点）。
まとめ
大学病院の思春期外来には、月経困難症状のあるアスリート、性分化疾患、重症な月経随伴症状患者などが来院する。思春期女性は月経をネガティブにとらえやすく、心因的要因が背景となっていることもあるが、機能的、器質的疾患も念頭におきながら診療する必要がある。不安・緊張を和らげ、月経に対してポジティブな考えを持つように寄り添って指導していくことが重要である。また、患者・家族への適切な対応も必要である。
参考文献
- 1）社団法人日本産科婦人科学会： 産科婦人科用語集・用語解説集（改訂第4版）： 60, 2018
- 2）白土なほ子: 特集;思春期にまつわる最近の話題 4.思春期の月経困難症とその対応. 産科と婦人科 85（12）: 1437-1442, 2018
- 3）黒島淳子：月経困難症における腰痛とその対策,産婦人科治療92（2）: 126-130, 2006
- 4）Harel Z: Cyclooxygenaze-2 specific inhibitors in the treatment of dysmenorrhea. J Pediatr Adolesc Gynecol 17 （2）: 75-79. Review, 2004
- 5）Powell AM et al: Menstrual PGF2a, PGE2 and TX A2 in normal and dysmenorrheic women and their temporal relationship to dysmenorrhea. Prostaglandins 29: 273-290,1985
- 6）Harada T: Dysmenorrhea and Endometriosis in Young Women. Yonago Acta medica 56: 81-84, 2013
- 7）Wyatt KM et al: Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ 318: 1375-1381,1999
- 8）日本産科婦人科学会：日本産婦人科医会：CQ304 機能性月経困難症の治療は？産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2017: p143-144