熊本大学大学院編 Q3 | 持田製薬株式会社

心電図クイズ

熊本大学大学院編

手足の痺れ感と立ちくらみで受診した62歳の男性

難易度

出題：

熊本大学保健センター准教授　
副島弘文 先生

症　例: 62歳，男性
主　訴: 手足の痺れ感と立ちくらみ
現病歴: 2年前から立ちくらみを感じるようになり，1年前にトイレで失神。その後も椅子から立ち上がった時に一度失神している。左下肢と右手の痺れがあり，手根管症候群の診断を受けている。その後，検査の中で図1に示す心電図所見と心エコーにて左室肥大を認めたため，当科外来紹介となった。
既往歴: 胃十二指腸潰瘍，膀胱がん，慢性閉塞性肺疾患（COPD）Grade 2，腰部脊柱管狭窄症，左滲出性中耳炎
家族歴: 特記事項なし
生活歴: 飲酒なし，喫煙20本/日×45年
身体所見: 身長165.0cm，体重57.5kg，血圧98/56mmHg，脈拍66回/分・整，下肢浮腫なし，両側手足の感覚鈍麻と痺れおよび疼痛
胸部聴診: Ⅲ音，Ⅳ音なし，心雑音なし，呼吸音正常
血液検査: WBC 6,300/μL，RBC 431×10⁴/μL，Hb 14.3g/dL，BUN 12.4mg/dL，Cre 0.75mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 104mEq/L，AST 43IU/L，ALT 41IU/L，LDH 153IU/L，LDL-C 93mg/dL，HDL-C 57mg/dL，TG 100mg/dL，CK 328IU/L，CK-MB 19IU/L，BNP 46.6pg/mL
心エコー図検査: 全周性に15～16mmの左室肥大，心収縮正常下限，有意な弁膜症なし

図1.外来受診時心電図所見

失神歴

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三束ブロック

解説

本症例の心電図所見と診断について

完全右脚ブロック＋左脚後肢ブロック＋Ⅰ度房室ブロックを認めることから三束ブロックと診断できる。完全右脚ブロックでは，QRS幅は0.120秒以上でV₁またはV₂誘導においてrsr’，rsR’，rSRなどのパターンを示し，一般的に初期R波よりもR’波が大きい。ⅠとV₆誘導のS波の幅はR波よりも広い，または0.04秒以上を呈する。これに左脚後肢ブロックが加わると90°から180°の右軸偏位を示し，Ⅰ，aV_LではrSパターン，Ⅱ，Ⅲ，aV_F誘導ではqRパターンを示す。左脚前肢では伝導障害によりPR間隔の延長が生じ，Ⅰ度房室ブロックを呈している。さらに進行して房室伝導が完全に途絶えると，完全房室ブロックを呈する。

本症例の経過と治療について

心エコー図検査の左室肥大所見に基づきMRI検査が施行され，全周性の心肥大および左室内膜下にびまん性の遅延造影（LGE）を認め（図2），ピロリン酸シンチグラフィで心臓を中心に集積を認めた（図3）。これらからトランスサイレチン型アミロイドーシスが疑われた。神経内科での精査により，遺伝性トランスサイレチン（ATTRv）アミロイドーシス（Glu61Lys）と判明した。ATTRvアミロイドーシスを基礎疾患とする三束ブロックであり，原因不明の失神発作を伴っているため，ペースメーカ植え込みclass Ⅱaの適応^1）となり，インフォームド・コンセント取得後DDD型ペースメーカ植え込みを行った。その後の心電図を図4に示す。